И СНОВА
- ФЕТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
С.Ф. Колосовская
"Коммерческие сделки и эксперименты с эмбрионами запрещаются под страхом судебного расследования".
Резолюция Совета Европы № 327/88, п. 36
Все ужасы, связанные с фетальной терапией, то есть
использованием тканей человеческого эмбриона после поздних абортов,
для рядового обывателя стали явными после теле-скандала, разразившегося
в январе 1996 года. Репортажи немецкой журналистки Ютты Раббе,
о которых поведало НТВ, впервые предали огласке чудовищную деятельность
так называемого Международного института биологической медицины
(МИБМ), руководимого проф. Г. Сухих. Известно, что изначально эти
материалы за рубеж передали российские врачи и журналисты именно
потому, что в стране о них слышать не хотели. Нет пророков в
своем Отечестве! На скандальный же материал из Европы - отреагировали.
Телезрители прекрасно помнят серию телепередач Юрия Воробьевского
"Черный ящик", закрытую именно потому, что автор осмелился назвать
вещи своими именами. Однако, его книга "Путь к апокалипсису",
вышедшая позднее, в очередной раз зафиксировала для читателя эту проблему.
Скандал, разразившийся в 1996 году, постарались замять как
можно скорее. Чтобы представить себе масштаб вскрывшегося национального
позора, достаточно сказать, что для успокоения общественного
мнения была привлечена "тяжелая артиллерия" - премьер-министр
Виктор Черномырдин.
С тех пор так все и катилось: журналисты шумели о людоедстве
и каннибализме, процветающих в московских клиниках. Руководители
последних, как тот кот Васька, слушали и ели. Продолжалось это
вплоть до лета нынешнего года, когда вскрылся следующий факт: срок
лицензии, незаконно выданной МИБМ, заканчивается 30 июня 1998
года. Кто же решится вновь выдать лицензию этому медучреждению?
Кто подставит себя на этот раз для еще одной серии международного
позорища?
Ангажированность "Мосмедлицензии", или - за что последняя
любит клинику проф. Сухих?
Автор этих строк связался с руководством Московского центра
по медицинскому лицензированию еще в апреле нынешнего года. Обобщив
все возражения общественности, в том числе и прессы, против
деятельности МИБМ, я спросила, намеревается ли московское медицинское
ведомство вновь выдать лицензию этому институту, ведь в прошлый
раз эта процедура проходила с нарушением законодательства?
Через некоторое время руководитель "Мосмедлицензии" г-н Науменко
направил мне некие "Информационные материалы" (три страницы текста),
которые в общем виде оправдывали деятельность МИБМ. Ангажированность,
заинтересованность в выдаче лицензии была явной. По содержанию
же документ представлял собой (да простят мне читатели это выражение!)
- проверку безграмотных журналистов на вшивость. На г-на Науменко
не произвело впечатления то, что в своей деятельности МИБМ нарушает
по крайней мере четыре статьи УК РФ, что проф. Сухих без каких-либо
клинических испытаний, без разрешения Минздрава РФ практикует
экспериментальную, сомнительную методику на живых людях, что
документы, послужившие основанием для лицензирования в 1994 г.,
по меньшей мере - недостаточны...
Я не буду воспроизводить ответ полностью, укажу лишь на ряд
перлов. Оказывается, "технология трансплантации фетальных тканей
человека не является экспериментальной". Она была "широко распространена
в России в 20-е годы". "Во время Великой отечественной войны
фетальные ткани успешно применялись для лечения и реабилитации
раненых" (!), "В 40-50-е годы Минздрав СССР рекомендовал методы
лечения фетальными тканями к распространению в различных областях
медицины". Ни одного документа, ни одного приказа, разумеется,
приложено не было. Итак, в 40-50-е годы, когда аборты в Советском
Союзе были полностью запрещены, тканями человеческих эмбрионов
после поздних абортов "успешно лечили раненых". Где же брали "материал",
да еще в таком количестве, в концлагерях что ли? И руководство
Минздрава СССР (в сталинское-то время!), не опасаясь попасть в
ГУЛАГ, рекомендовало эти методы для применения в "различных областях
медицины"?! Как же мы до сих пор не знали о таком "мужестве",
граничащем с уголовщиной?
Вот в таком духе руководитель "Мосмедлицензии" оправдывал
перед прессой сомнительную деятельность института. Что же за
интерес он преследует?
В июне мы встретились снова. Увидев на столе определенного
рода папку, я спросила:
"У вас уже собраны все материалы для выдачи лицензии МИБМ?"
"Да".
"А разве у вас есть главный документ - разрешение Минздрава
РФ?
Ведь если бы таковой существовал, российский министр ославился
бы на всю Европу как нарушитель Европейской Конвенции. Раз и
навсегда он потерял бы авторитет у профессионалов."
"Давайте решим так, - примирительно заключил г-н Науменко,
- направим по этому поводу запрос Министру здравоохранения РФ."
Я, конечно, удивилась, что такой важный документ руководитель
"Мосмедлицензии" не потребовал от соискателей лицензии ранее...
Ну да, лучше поздно, чем никогда.
На том и порешили. Редакция газеты правительства Москвы "Тверская,13",
в которой я работаю, и "Мосмедлицензия" после соответствующих
запросов получили идентичные ответы за подписью министра здравоохранения
РФ г-на О. В. Рутковского, из которого явствовало, что "метод
трансплантации (имплантации) эмбриональных тканей не разрешен к
применению в медицинской практике в установленном порядке". А "Институту
биологической медицины Минздрав РФ рекомендовал повторно (!)
подготовить методические рекомендации по трансплантации эмбриональных
и фетальных тканей, подробно описав технологию их приготовления".
Итак, профессору Сухих предстоит подробно описать, во-первых,
методику вызывания преждевременных родов в поздние сроки, методику
умерщвления плода (ведь ткани для использования берутся только
живыми). Затем технологию приготовления "взвеси", на применение
которой должен дать разрешение Фармкомитет РФ. Все это, разумеется,
после проведения клинических испытаний. Но и на это нужно сначала
испросить разрешения Минздрава РФ.
Кто же возьмется за эти самые клинические испытания? Проводить
их должно независимое медучреждение по поручению Минздрава, но
не сам г-н Сухих в МИБМ. Для этого нужно найти порядка 50 беременных
женщин с поздним сроком беременности, готовых на этот экспериментальный,
клинический аборт, объяснить им все возможные последствия предстоящих
им искусственных родов, а также то, как будет умерщвляться плод и
использоваться затем ткани их нерожденных детей. То есть, женщина
должна знать, что ребенок может родиться живым.
Уже сегодня установлено, что с увеличением срока прерываемой
беременности, резко возрастает риск психопатологических последствий.
Женщины, решившиеся на столь поздние аборты, становятся склонными
к алкоголизму, наркомании и даже суициду. Процедура подобного
аборта практически не позволяет женщине надеяться впоследствии
родить ребенка (так, скандал 1996 года вскрыл, что в МИБМ использовался
при вышеназванной процедуре запрещенный немецкий препарат "наладор",
вызывающий сильные боли, кровотечения и др. осложнения).
Взвесив всю вышеизложенную информацию, женщина должна дать
письменное согласие на этот клинический эксперимент. Затем за
здоровьем этих женщин должен быть установлен строгий контроль. Сейчас-то
- пойди сыщи бывших пациенток г-на Сухих! Днем с огнем не найдешь!
Кто может сказать, что сейчас с ними? Смогли ли они после всего
этого рожать? Все следы из компьютеров - исчезли!
В равной мере необходимо проследить за здоровьем "омолаживающихся"
не только для того, чтобы доказать сам факт, но и медицински
описать феномен. Что происходит со стареющим или больным организмом
от введения зародышевых тканей? Вопрос далеко не праздный и продиктован
он не излишним беспокойством за самочувствием толстосумов. Дело
в том, что фетальными тканями уже пытались лечить детей-даунов,
от которых отказались родители. Как уже сообщалось в прессе, в момент
обследования и лечения дети находились на базе психоневрологического
корпуса ДКБ номер 13 г. Москвы. А через год после опыта пациентов
найти было уже невозможно. Как в воду канули. Может быть, это
и есть ответ на вопрос об "эффективности", "результативности" фетальной
терапии?
Далее. Что представляют собой взвеси из эмбрионов? Если они
вводятся внутрь, значит, это препараты, которые должны регистрироваться
как лекарства. Подобный товар перед проверкой Фармкомитета должен
быть обязательно стандартизирован. Это означает, что состав "взвеси"
должен быть воспроизводимым как по своему составу, так и по
лечебному эффекту, что абсолютно невозможно, ибо каждая порция
имеет индивидуальное происхождение. Ведь каждый, даже неродившийся
человечек - уникален. А если человечинка - не лекарство, то что
это? Чем доказывается ее лечебный эффект? Вопросов-то пока больше,
чем ответов!
Так подробно на технологии прохождения новой методики приходится
останавливаться потому, что г-н Науменко (врач и организатор
медицинской деятельности!) об этом, похоже, совсем забыл. Судите
сами!
Что должен был сделать руководитель лицензионного управления
после получения ответа министра здравоохранения РФ, который мы
процитировали выше? Очевидно, он должен был запретить деятельность
МИБМ, поскольку как организатор здравоохранения понимает, что
получить разрешение Минздрава "в установленном порядке", то есть
по описанной выше примерной и неполной схеме, практически невозможно.
Либо же, при самых благоприятных обстоятельствах на это уйдет
более десяти лет.
Что же сделал или намеревается сделать в этой ситуации г-н
Науменко? Нет, закрывать МИБМ он не собирается. Напротив, из
кожи вон лезет - чтобы выдать этому институту лицензию. Чем подогревается
платоническая любовь московского чиновника к фетальной терапии,
сказать трудно. Но по крайней мере он не ждет, пока проф. Сухих сам
представит ему разрешение Минздрава РФ, выданное "в установленном
порядке", но непременно хочет помочь "благородному делу". В
настоящее время он намеревается собрать отзывы-рецензии на деятельность
МИБМ у ряда специалистов. Собрав эти отзывы, он вновь обратится к
министру за разрешением. Об этом руководитель "Мосмедлицензии"
поведал мне по телефону лично.
А судьи - кто?
Итак, тактика в обход закона выбрана - не мытьем, так катаньем
дожать министра здравоохранения РФ г-на О. Рутковского выдать
ни на чем не основанное разрешение. Заметим, что в европейских
странах, прежде чем выдать разрешение только на клинические (!) испытания,
органы здравоохранения испрашивают согласия у национальных этических
комитетов. Но кто же отважится сказать, что убивать живое человеческое
существо, это - нравственно? А вот перед г-ном Науменко такие
проблемы не стоят. Он сам себе национальный этический комитет,
ибо априори решил, что вышеописанная деятельность г-на Сухих высокоморальна
и благородна. Поэтому самолично ищет рецензентов, которые это
подтвердят. Он назвал и фамилии: академик РАМН В. Кулаков, бывший
замминистра здравоохранения РФ проф. А. Баранов и ряд не менее
интересных и известных имен.
Ключевой фигурой здесь является, конечно же академик В. Кулаков.
Представить прессе эту фигуру в качестве "независимого арбитра"
мог только автор вышеназванных "информационных материалов".
Иначе говоря, осведомленность неграмотных журналистов еще раз
хотят проверить, ибо В. Кулаков, выражаясь кратко, подельник и
покровитель как проф. Г. Сухих, так и его клиники.
Академик В. Кулаков является директором знаменитого Всероссийского
центра акушерства, гинекологии и перинатологии Минздрава РФ.
Высококлассное оборудование, квалифицированнейшие специалисты,
вышколенный персонал... Всем понятно, что медучреждения такого
профиля процветали и будут процветать во все времена. Так вот, на базе
этого Центра, на его территории, можно сказать. под его патронажем
и существует МИБМ, руководимый профессором Г. Сухих. Не надо
иметь много ума, чтобы догадаться, что клиентов в МИБМ направляет
вышеназванный Центр. О тесных и не просто партнерских связях двух
профессоров говорит так же следующий факт. На заседании Президиума
РАМН, состоявшемся в начале 1996 г., то есть по горячим следам
вышеописанного теле-скандала, касавшегося МИБМ, "по делу" о пресловутой
фетальной терапии В. Кулаков и Г. Сухих ответствовали в паре!
Причем, акад. Кулаков, отвечая на нелицеприятные вопросы Президиума,
как мог, защищал деятельность проф. Сухих. (Просмотрите еще
раз стенограмму, г-н Науменко!) Беспристрастный посторонний арбитр
деятельности МИБМ!
Но и это еще не все. Акад. В. Кулаков является Президентом
скандально известной Российской ассоциации планирования семьи
(РАПС), которая упорно работает над сокращением народонаселения
России. Можно сказать, он - идеолог РАПС. Именно академик В.
Кулаков как медицинское светило, защищает индустрию абортов, в том
числе позорные для страны поздние аборты "по социальным показаниям"
(дающие работу и кровавый хлеб проф. Сухих), является проводником
проекта "Полового воспитания российских школьников". Ясно ведь:
чем больше сексуально разложившейся молодежи, тем больше в перспективе
клиентов у его Центра и МИБМ!
По нашим сведениям, акад. В. Кулаков являлся и до сих пор
является одним из первых претендентов на должность министра здравоохранения
РФ. Какие силы лоббируют это назначение, понятно. Это не только
РАПС, феминистская организация "Женщины России", руководимая
депутатом Госдумы РФ Е. Лаховой. Кандидатуру акад. В. Кулакова на
пост министра здравоохранения в качестве торга или условия может
выдвинуть МВФ и его инвестиционный филиал - Всемирный банк,
так как политика "планирования семьи", а вернее стратегия уничтожения
населения России невооруженными средствами, кровавой нитью проходит
по всем проектам МВФ, касающимся реформы здравоохранения России.
Можно себе представить политику Минздрава при таком министре!
Что касается других профессоров, выбранных г-ном Науменко
в качестве беспристрастных арбитров деятельности МИБМ, то по
их поводу следует только посожалеть. При ангажированности, которую
демонстрирует руководитель "Мосмедлицензии", эти имена оказываются
"засвеченными", увы, в негативном контексте. В лучшем случае -
как "свои"...
Глас вопиющего.
Материалы, собранные по горячим следам журналистского расследования,
автор направил руководителю Московского комитета здравоохранения
г-ну А. П. Сельцовскому, ибо объединение "Мосмедлицензия" в качестве
структурного подразделения входит в этот комитет, в надежде, что
вышестоящее ведомство проверит законность и целесообразность выдачи
лицензии институту биологической медицины.
По нашим сведениям, из комитета по охране здоровья Госдумы
запросы в отношении законосообразности деятельности МИБМ направлены
в Генпрокуратуру, равно как и в Минздрав РФ. Рано или поздно,
но прокуратура должна быть привлечена к этой проблеме. Ненаказанное
зло стремится расширить сферу своего воздействия. Уже сегодня
коммерция на убиенных младенцах процветает в ряде регионов России.
Например, в Новосибирске и на курортах Северного Кавказа. Последние
не скрывают, что получают "материал" из Москвы. Круг, таким образом,
замыкается.
Запретный плод.
Люди, строящие свой бизнес на фетальной терапии, представляют
свою, по сути преступную, деятельность как запретный, редкий
плод для избранных. То есть состоятельных людей. Не мудрено: вытяжки,
приготовленные из человечка в тот момент, когда он еще жив, стоят
очень дорого. Одна порция "взвеси" оценивается от 500 до 2000
долларов.
Но, может быть, если оставить в стороне этические оценки,
результат стоит того? Увы, на поверку фетальная терапия оказалась
больших размеров мыльным пузырем. Автору этих строк уже приходилось
писать со ссылкой на стенограммы заседаний Президиума РАМН, что
научных доказательств эффективности фетальной терапии не существует
(см. подробнее: "Наука хочет на панель", "Тверская,13", № 40,
1997.) Руководитель МИБМ проф. Сухих в "Пояснительной записке" на
имя замминистра здравоохранения Н. Ваганова также признается,
что "точных данных о механизме терапии фетальными тканями человека
не существует"...
Но что же заставляет стареньких и богатеньких, равно как
и власть имущих платить такие деньги за препараты из младенцев?
Во-первых, гипнотизирует цена: если дорого, значит, эффективно. Во-вторых,
существует кратковременная, разовая реакция организма, обусловленная,
как считают специалисты, скорее всего "эффектом плацебо", иначе
говоря, эффектом пустышки. Этакое возбуждение, которое очень
скоро спадает, но создает иллюзию, что частые инъекции смогут закрепить
этот одномоментный, эмоциональный эффект.
За рубежом, в частности, во Франции и Германии, эта терапия
после ряда смертельных случаев запрещена как безнравственная
и несущая вред здоровью женщин. Поздние же аборты "по социальным
показаниям" и вовсе запрещены в 134 странах мира. Хочется думать,
что существование в Москве такого национального позорища, как МИБМ,
превращающего Россию в донора фетальных тканей, также вопрос
времени.
Ожидание малыша приносит будущей маме не только радость, но и различные страхи. И страх предстоящих родов — не самый сильный из них. По статистике, источником постоянных опасений становится еще не родившегося ребенка. «Как он там? Все ли с ним нормально?» — на эти вопросы и призваны отвечать постоянные обследования беременных, предназначенные для выявления возможных патологий на ранней стадии.
С 70-х годов прошлого века, после появления ультразвуковой диагностики, задача врачей упростилась. В самом деле, увидеть отклонения в развитии плода — уже половина лечения. Поэтому так называемые плановые УЗИ вошли в обязательный перечень исследований не только в нашей стране, но и во всем мире. К слову, в России «контрольная» УЗИ-диагностика проводится в 10-14, 20-24 и 30-32 недели беременности и позволяет выявить большинство пороков в самом зародыше.
Спустя некоторое время к процессу мониторинга подключились и генетики — понятие «скрининг» наверняка хорошо знакомо сегодняшним будущим мамам. Одной из важных составляющих этого исследования является анализ крови беременной женщины на специфические показатели — так называемые биохимические маркеры пренатальной патологии. В первом триместре это свободный хорионический гонадотропин человека (ХНЧ) и , ассоциированный с беременностью — РАР-А. Во втором — помимо ХГЧ анализ «проверяет» уровень альфафетопротеина и свободного эстриола. Затем специальная компьютерная программа анализирует данные УЗИ, скрининга и индивидуальные данные будущей мамы (возраст, вес, расу, а также данные о течении беременности — токсикоз, прием препаратов и пр.) и выдает математически просчитанные результаты.
Помимо распространенного убеждения, что скрининги «предсказывают» детей с синдромом Дауна, на данных этапах может быть выявлено еще около десятка различных патологий. К сожалению, метод скрининга, скорее, похож на прогноз погоды, чем на окончательный . Не в последнюю очередь «благодаря» компьютерной обработке. В самом деле, то, что для 20-летней будущей мамы является абсолютной нормой, при изменении возраста (например, 35 лет и старше) станет вариантом отклонения. Именно поэтому на повышенный риск рождения ребенка с синдромом Дауна российские беременные, особенно так называемые «старородящие», предпочитают закрывать глаза.
Другое дело, если речь заходит о более серьезных опасениях. Для уточнения результатов скрининга врачи, как правило, назначают дополнительные исследования. С 12-й недели это исследование ворсинок хориона (предшественника плаценты), которое помогает определить возможные генетические отклонения. С 14-й недели проводится амниоцентез (прокол в плодных оболочках) для уточнения возможных инфекций. И, наконец, с 18-й недели возможен кордоцентез (исследование пуповины), уточняющий диагноз при токсоплазмозе или же редких аномалиях развития. Соглашаться на них или нет, вопрос, который каждая женщина для себя решает сама. Тем более что все эти методы являются инвазивными, то есть связаны с проникновением внутрь организма, и имеют довольно высокий процент последующих осложнений.
Однако если действительно «грянул гром», и диагноз практически не вызывает сомнений, опускать руки рано. Современное развитие науки позволяет успешно бороться, по крайней мере, с некоторыми аномалиями и пороками развития еще нерожденного младенца. Этим занимается относительно новая область медицины — фетальная . Она появилась в 1963 году, когда на Западе впервые было проведено переливание крови плоду с врожденной анемией. Затем, спустя некоторое время, в 80-е годы фетальная медицина начала бурно развиваться — сначала в , а потом и в Европе. Сегодня клиники Америки и Германии традиционно считаются наиболее сильными в этой области. Прагматичные американцы даже посчитали, что каждый доллар, вложенный в здоровье нерожденного «пациента», спустя пять лет приносит 9,5 долларов — для сравнения, тот же показатель в онкологии составляет всего 2,5 доллара.
«Отцом» фетальной медицины в США считается Майкл Харрисон, которые совершил настоящий прорыв в науке в период с 1980-х по 1990 годы и разработал многие методы, которыми врачи пользуются до сих пор. В России подобная манипуляция впервые была проведена практически без отставания от основной мировой тенденции — в 1989 году, еще до распада Союза. Однако началом становления фетальной медицины в нашей стране считается 1995 год, когда хирургические вмешательства стали проводить в Центре пренатальной диагностики на базе московского роддома № 27. В большинстве случаев фетальная хирургия базируется на так называемой технологии EXIT («вне матки, частично внутри»). Это операции, при которых малыш остается связанным с матерью пуповиной, что обеспечивает нормальную систему газообмена и кровотока и снижает риск оперативного вмешательства. Большинство операций проводится только после 28 недель беременности.
Итак, что же сегодня может предложить наука, и с какими недугами нерожденного еще ребенка можно справиться с помощью врачей?
Лекарственный метод лечения. Применяется для ускорения развития легких, для коррекции сердечной недостаточности плода либо для продления беременности (если есть опасения, что ребенок может появиться на свет ранее 34 недели). Лекарства могут приниматься матерью либо вводиться методом кордоцентеза непосредственно в пуповину. Особенно эффективен в случае коррекции легочной недостаточности: кортикостероидами позволяет обеспечить нормальное развитие легких к моменту появления на свет.
Инвазивные методы. Спектр болезней, которые лечатся с помощью фетальной хирургии, сегодня достаточно широк. Постараемся обзорно перечислить их все.
1. Проблемы с головным мозгом — гидроцефалия, синдром Денди-Уокера (порок развития, при котором наблюдается гипотрофия мозжечка, кисты задней черепной ямки, гидроцефалия). Лечится путем эндоскопического доступа в матку при помощи установки шунта и откачки избытка жидкости.
2. Задержка внутриутробного развития плода II-III степени. Наряду с установкой катетера в сосуды пуповины под кожу матери вживляется специальный стент (трубочка), через который осуществляется дополнительное питание плода.
3. Порок Spina bifida (дефект дужек позвонков, из-за которого спинной мозг частично не прикрывается костной пластинкой). Ранее, до появления такого рода операций, эта , которая имеется в среднем у одного из тысячи младенцев, приводила к полному параличу ног. Сегодня, благодаря внутриутробному шунтированию, симптом поддается полному излечению. Кроме этого, Spina bifida вызывает сопутствующие заболевания — гидроцефалию или спинномозговую грыжу, которые также могут быть устранены.
4. Врожденные дефекты развития сердца — различные гипоплазии (недоразвитие), стенозы (сужение), атрезия (недоразвитие) устья аорты. Наиболее перспективное направление фетальной хирургии. Хотя и практически ювелирное. Например, операция на сердечном клапане в случае нерожденного «пациента» — это установка трубки в клапан диаметром 3 миллиметра! Впрочем, после рождения лечение такого порока, как гипоплазия левого желудочка, требует, как минимум, трех операций, а в ряде случаев — и пересадки сердца. Ежегодно только в Америке диагностируется от 600 до 1500 таких случаев. Внутриутробное лечение позволяет избежать этого — в аорту плода через пуповину вводят катетер, который постепенно расширяет суженный участок сосуда, что позволяет сердцу правильно сформироваться. Различные сужения и атрезии хирурги устраняют при помощи установки специального баллона (метод баллонодилатации), который расширяет или разрывает преждевременно закрывшееся отверстие в перегородке предсердий.
5. Пороки развития легких — гипоплазия легочного клапана, отечный синдром (жидкость в легких). Гипоплазию хирурги лечат опять-таки с помощью установки баллона, а жидкость из легких откачивают внутриутробно, под контролем УЗИ.
6. Врожденная диафрагмальная грыжа (отверстие в диафрагме, которое приводит к перемещению органов брюшной полости в грудную). Если бы не фетальная хирургия, смертность при такой аномалии в мире составляла бы 98%. Операция проходит в два этапа — сначала при помощи баллона закрывают отверстие в диафрагме, а затем, ближе к концу беременности, баллон удаляется, чтобы освободить дыхательные пути ребенка. Саму грыжу ушивают через некоторое время после рождения.
7. Кисты. В ряде случаев эти аномалии развития могут привести к гибели плода еще до рождения. В таком случае может помочь операция — откачка жидкости через специальную полую иглу диаметром тоньше человеческого волоса.
8. Пороки развития мочеполовой системы. Если порок обструктивный (связанный с сужением тех или иных отверстий), то он может быть устранен с помощью внутриутробного шунтирования.
9. Изоиммунные заболевания (несовместимость групп крови матери и плода, в т. ч. гемолитическая болезнь). Корректируются путем переливания крови через пуповину плоду. Наиболее часто встречается резус-конфликтная беременность — заболевание, которое фетально лечится только в нашей стране. Причем альтернативой выступает аборт. К сожалению, это совсем не повод для гордости. Как известно, резус-отрицательные женщины составляют только 15% от общего числа беременных. Если вовремя, на 28 неделе, ввести будущей маме анти-резус иммуноглобулин для профилактики развития резус-конфликта, то дальнейшее течение беременности не вызовет никаких проблем подобного рода. Если же, как это часто у нас бывает, пустить все на самотек, то позднее врачи будут вынуждены прибегнуть к нескольким переливаниям крови плоду, чтобы предотвратить развитие гемолитической болезни. По статистике, подобного вмешательства требует одна беременность на сорок тысяч.
10. Болезни крови — анемии различной природы. Как и изоимунные конфликты, лечатся с помощью переливания крови.
11. Синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ). Наблюдается при многоплодной беременности, когда один из зародышей становится «донором» для второго, что приводит к задержке развития, неврологическим проблемам и часто (70% случаев) к преждевременной гибели обоих плодов. Устраняется путем лазерной коагуляции плацентарных сосудов, питающих близнеца-«вампира».
Сегодня ученые активно работают над десятками методов, которые, возможно, помогут спасти жизнь не одному ребенку. В их числе — введение откорректированных генов, вызывающих врожденные аномалии, в стволовые клетки, циркулирующие в крови плода. Таким образом, есть надежда, что когда-нибудь в будущем операции уйдут в прошлое — как и сами болезни.
Текст: Настя Яковлева
Московские гинекологи предпочитают аборты
Сохраняться будешь?
Девушка в палате 2-й Гинекологической больницы смотрела словно не на нее, а куда-то мимо. Безучастный вид, бледное заплаканное лицо.
Мы тоже пытались, - отозвалась еще одна пациентка. - И я, и Галка вот, - она кивнула в сторону соседки, - только бесполезно все. Сказали “мертвый плод”. Здесь всем так говорят. А потом выскабливают ...
Вы можете сколько угодно убеждать себя, что с беременностью все нормально. Вам объяснят, что это не так, и найдут у будущего ребенка “патологию, не совместимую с жизнью”. Вы будете слышать, как бьется его сердце, а вам скажут: “мертвый плод” . Вас направят на искусственное прерывание беременности, хотя казалось, еще пять-шесть месяцев, и вас будет двое. Потому что ваш еще не родившийся малыш нужен не только вам...
Ваш ребенок нужен старику, у которого проблемы с потенцией.
Он нужен пожилой мадам, которая хочет выглядеть шестнадцатилетней.
Он нужен чиновнику - для повышения работоспособности.
Ведь лекарства из эмбриональных материалов способны творить чудеса.
“Он все равно умрет!”
Наташа Семенова ждала второго ребенка. Как положено, встала на учет в женской консультации, сдала бесчисленное количество анализов. До трех месяцев все было в порядке, женщина прекрасно себя чувствовала, плод развивался строго “по правилам”. На тринадцатой неделе беременности у Наташи начались периодические боли. Она поначалу не придала этому значения, но через три дня решила на всякий случай сделать УЗИ. По направлению из женской консультации она пришла во 2-ю Гинекологическую больницу.
Меня, честно говоря, очень напугали соседки по палате, - рассказывает Наташа. - Но я сначала подумала, что они расстроены из-за того, что беременность прервалась. Тем более, как потом выяснилось, одна из моих соседок теряет ребенка в этой гинекологии уже во второй раз. Я была уверена, что у меня все будет в порядке: дело в том, что точно такие же проблемы у меня были в первую беременность, но все прошло, и я нормально родила.
Через пару часов Наташу отправили в кабинет УЗИ. На стульях перед кабинетом сидели 12 женщин. Разного возраста, по большей части на поздних сроках беременности - от 19 до 23 недель. Дальнейшее выглядело как кошмарный сон.
Пока я ждала УЗИ, из кабинета выходили женщины, которые сидели в очереди передо мной и уже прошли исследование, - говорит Наташа. - Всего их было семь человек. Несколько женщин выходили в слезах и говорили, что УЗИ показало “мертвый плод”. Я думала, что схожу с ума. Потом подошла моя очередь, я вошла. Врач-узист очень быстро провел мне аппаратом по животу - это и минуты не заняло - и сказал: “Ну, мертвый он у тебя. Сильно не переживай, сейчас почистим, в следующий раз родишь”.
Я вам не верю! - сказала Наташа, стараясь держаться как можно спокойнее. - Вы врете. Не может быть такого, чтобы у всех был мертвый ребенок. Я сделаю УЗИ в другом месте.
Да что ты понимаешь? - возмутился эскулап. - Я тридцать лет делаю УЗИ. Отправляйся в палату!
Он назначил мне пенициллин, - говорит Наташа. - А я была уверена, что ребенок живой, и спросила у сестры, не повредит ли пенициллин - это ведь антибиотик . Само собой, она тоже на меня накричала, что, мол, нечего умничать, делай, что сказано. А соседки по палате объяснили, что пенициллин колют перед “чисткой”. То есть меня уже готовили к аборту.
Но избавляться от ребенка Наташа не собиралась. Она позвонила мужу, он забрал ее из больницы и сразу же отвез в поликлинику при Финакадемии - на повторное ультразвуковое исследование.
- Жив ваш ребеночек, - сказали Наташе в поликлинике. - Сердце бьется...
Наташина история меня ничуть не удивила, - говорит вице-президент Благотворительного фонда защиты семьи, материнства и детства Игорь Белобородов . - С подобными историями к нам обращаются с удручающей регулярностью. Схема одна и та же: на позднем сроке беременности - 20-25 недель, реже на небольшом сроке женщине делают УЗИ и говорят: “плод мертвый”, либо “беременность замершая” (не развивается), либо “патология плода”. И настойчиво предлагают аборт. Дальнейшее зависит от самой женщины: она может поступить так, как Наташа, - то есть обратиться к другому врачу и сделать повторный анализ, а может пойти на аборт. Что, к сожалению, чаще и происходит.
Наташа вернулась во 2-ю Гинекологическую больницу за вещами. Она просила выдать ей результаты анализов, но в ответ услышала стандартное: “На руки не даем, не положено” . А после зашла к тому самому врачу, который так настойчиво уверял ее - “плод мертвый”.
Я сделала УЗИ в другом месте, и мне сказали, ребенок живой!
- Ничего, - ответил специалист с тридцатилетним стажем. - Все равно умрет.
Ошибка с заранее обдуманным намерением
“Я боюсь обратиться в нашу районную женскую консультацию, так как уверена, что меня пошлют на аборт. Наша врач, если к ней приходит беременная женщина, почему-то всегда ищет причину, чтобы послать ее на аборт (слишком молода, слишком стара, второй ребенок никому не нужен и т.д.), и это не преувеличение, так как за аборт она берет с женщины деньги, а за ведение беременности ей никто не делает даже подарки”.
“На шестом месяце беременности мне сделали анализ крови на альфафетапротеин. Когда я пришла узнать результаты, меня пригласила в кабинет врач и сказала: “Превышение на несколько единиц. Это значит, у ребенка будут нарушения слуха или зрения. Я вам очень рекомендую сделать аборт”. Я, разумеется, не стала избавляться от ребенка, он родился совершенно здоровым, без всяких отклонений. Но все остальные месяцы беременности я просто сходила с ума”.
“Мне пытались выскоблить здорового ребенка - в 1998 году в 64-й больнице. Сейчас моей девочке 4 года”.
Эти письма никакой не эксклюзив. Подобных случаев в Москве сотни, если не тысячи. Опытные врачи-гинекологи тоже подтверждают эти факты.
Я несколько лет проработала в Центре перинатологии при 29-м роддоме, - говорит врач-гинеколог Ирина Клименко. - Когда приходили пациентки, направленные на позднее прерывание беременности из-за патологии плода, просто волосы вставали дыбом. Женщина с нормально развивающейся беременностью, все в норме с ребеночком, есть какие-то незначительные отклонения, которые, по большому счету, ни на что не влияют. А ее направляют на аборт - да еще на сроке 20-25 недель.
Да, на сроке 20 недель беременности вам могут абортировать здорового ребенка - из-за халатности или непрофессионализма гинеколога. Это всего лишь врачебная ошибка. Да, вам она стоила ребенка. Но от ошибок не застрахован даже гениальный врач. А еще беременные - особы неуравновешенные, легко впадают в панику и вообще склонны к фантазиям.
Только одно не вписывается в эту гладкую схему. Врачам-гинекологам очень выгодно ошибаться. Особенно - на втором триместре беременности пациентки.
Безотходное производство. Досье
В начале 90-х годов на базе Центра акушерства и гинекологии создается московский Международный институт биологической медицины. Возглавляет институт г-н Сухих, специалист в области так называемой фетальной терапии - иначе говоря, лечении с помощью препаратов, добытых из человеческих эмбрионов (fetus - по-латыни “плод”). Провозглашается очередная революция в медицине - еще бы, по заверениям доктора Сухих и его коллег, препараты из абортивного материала - практически панацея, “эликсир молодости”, а сфера их применения - от болезни Альцгеймера до импотенции . Добывается материал стандартно: женщины, собирающиеся сделать аборт (по медицинским либо социальным показаниям), пишут расписку: “...настоящим удостоверяю добровольное согласие на использование моего плода, полученного при бесплатной операции искусственного аборта, для научно-исследовательских целей с возможностью в дальнейшем их терапевтического применения”. Стоимость “терапевтического применения” впечатляет: одна инъекция препарата обходится в 500-2000 долларов. При этом чудодейственными биологическими свойствами зародыш обладает лишь в возрасте 14-25 недель.
Вот цитата из статьи о “новом слове в науке - фетальной терапии”. Год - 1996-й. “...Бесспорный лидер в области эмбриональной терапии - Международный институт биологической медицины. Используется этот метод и в других российских клиниках. НИИ педиатрии РАМН, НИИ трансплантологии и искусственных органов, ЦИТО им. Н.И.Пирогова, детская клиника ММА им. И.М.Сеченова - все они в той или иной степени прибегают к эмбриональной терапии”.
Триумфальное шествие чудо-препаратов прерывается неожиданно: выясняется, что Институт биомедицины взялся не только производить, но и продавать фетальные ткани. “Деятельность МИБМ, поставляющего эмбриональные ткани в США, - заявляют ученые на Президиуме РАМН в феврале 1997 года, - может вызвать обвинения России как члена Совета Европы в нарушении международных норм, запрещающих продажу фетальных тканей”. Через некоторое время в деле о торговле абортивными материалами возникают новые фигуранты - Российский научный центр акушерства и гинекологии и Центр репродукции человека.
30 июня 1998 года заканчивается срок действия лицензии, выданной центром “Мосмедлицензия” Международному институту биологической медицины (МИБМ) во главе с г-ном Сухих. Новой лицензии не выдается, старая не продляется.
Но к гонке за “абортивным материалом” подключаются теперь уже коммерческие организации. И всем требуется сырье.
Бизнес на “жертвах аборта” становится причиной совершенно уникального явления: среди женщин все популярнее становится профессия “человек-инкубатор”. Это дамы, которые зарабатывают себе на жизнь исключительно тем, что беременеют, а после проводят искусственные роды. По неофициальной информации “ходячему инкубатору” на всем протяжении беременности платят 150-200 долларов в месяц и снимают где-нибудь комнату. После аборта, сдав ценные зародыш и плаценту, женщина получает порядка 1000 долларов и, отдохнув, начинает все сначала. Максимальное количество таких беременностей - семь, после чего “инкубатор” теряет всякую способность к репродукции и зарабатывает кучу сопутствующих заболеваний. Мало кто из них доживает до 45 лет...
Скандал, связанный с продажей фетальных тканей, быстро утихает. Следующие три года проходят относительно спокойно. Что происходит на самом деле, не знает никто.
Но, как нам удалось выяснить, изготовление препаратов из абортивного материала не прекратилось. Наоборот, с уходом проблемы в тень конвейер лишь увеличил обороты.
Убивать не страшно
Из беседы с гинекологом-эндокринологом, кандидатом медицинских наук Ольгой Секириной:
- Можно ли говорить о том, что женщин намеренно отправляют на аборт на поздних сроках беременности?
- Да, именно так и происходит. Есть “прикормленные” медицинские центры. Если они видят женщину, у которой вероятность врожденных уродств у новорожденного больше, чем у остальных женщин более молодого репродуктивного возраста, то одну-двух в день направляют на искусственное прерывание беременности. Это не аборт, это преждевременные роды
. Им вводят в шейку матки специальный гель с простагландином, чем вызывают излитие околоплодных вод и выкидыш, или стимулируют преждевременные роды внутривенно. Материал этот тщательно сохраняется - даже околоплодные воды, даже если материал действительно с патологией. Потому что для омоложения организма и, скажем, улучшения потенции у пожилых мужчин это подходит. Из этих материалов производятся фетальные препараты. Применение таких препаратов стоит очень больших денег. Это целая сеть: материал извлекается, замораживается и передается по назначению - сейчас ведь много всякого рода предприятий, специализирующихся, скажем, на эмбриональной косметике.
А вам самой приходилось сталкиваться с подобными случаями?
Да, я сталкивалась с этим лично. Когда я “сидела” на скриннинговых УЗИ, ко мне непосредственно с этим подходили. Мол, если вы увидите возможность пороков плода, сразу направляйте к нам. Предлагали “серьезную доплату”, но я, разумеется, отказалась.
Как может происходить такого рода “операция”?
Скажем, у женщины заболел живот. Направили на УЗИ. Там говорят: “Ой, а у вас ребеночек мертвый, надо срочно искусственные роды”. А рождается ребеночек живой. Конечно, глубоко недоношенный, у нас таких не могут выходить, даже если хотят. И женщина уверена: “Я слышала, он закричал”. А ей так по-свойски: да нет, вам показалось, у нас тут детское отделение рядом. И если не разбираться, вы ничего не выясните и ничего не докажете. А что было? А ничего не было. У женщины произошел выкидыш. И все.
Какое оборудование необходимо для того, чтобы переработать абортивный материал в фетальные препараты?
Нужен один специалист - цитолог. Никакой огромной лаборатории не надо.
Вы можете как-то прокомментировать ситуацию, описанную Наташей?
Это полный беспредел, и, к сожалению, история вполне реалистичная. Все-таки раньше как-то маскировали все эти вещи: скажем, ставили возможные пороки плода так называемой группе риска, предлагали повторное исследование, на котором уже заявляли: все подтвердилось, у вас уродство плода. Но хватать молодых девчонок... Все-таки медицинское насилие почище ножа с пистолетом.
Итак, по свидетельству врача-профессионала, в Москве действует хорошо организованная разветвленная сеть по “добыче” эмбрионального материала и производству из него лекарственных и косметических препаратов. Механизм действия отработан до мелочей. Но, как и всякая развивающаяся отрасль, производство фетальных препаратов требует все больше сырья. Если сначала было достаточно “реальных” поздних абортов - когда действительно существовала угроза жизни матери либо уродство плода, несовместимое с жизнью, то уже через некоторое время материала стало не хватать. В ход пошла так называемая группа риска: беременные старше 30 лет, беременные с плохой наследственностью и т.д. А в последнее время, судя по всему, гинекологические больницы и женские консультации вообще перестали выполнять “план по поздним абортам”. И страшные диагнозы ставятся направо и налево - независимо от возраста и состояния здоровья женщины. Не исключено даже, что специалисты этого редкого “профиля” уверены, что делают доброе дело. Ведь чудо-препараты продлевают кому-то жизнь.
К слову, в подавляющем большинстве стран фетальная терапия запрещена. В России она процветает . Но главное даже не в этом. Для свежего абортивного материала, как выясняется, необходим сущий пустяк. Ошибочный диагноз узиста или не вполне достоверный результат анализа. Цена вопроса - 2000 долларов за одну инъекцию. Может, поэтому количество “ошибок” постоянно растет? Ведь если можно заработать на ошибке, то почему бы не ошибаться как можно чаще?
“Да поздних абортов кот наплакал! Процента полтора, не больше, от общего числа”, - отмахнутся врачи. Правда, они предусмотрительно не переводят маленькие проценты в абсолютные числа. По официальным данным, за последний год в России произведено около 6 млн. абортов. А полтора процента от шести миллионов - это 90 тысяч детей. “Всего” 90 тысяч детей - население города - ежегодно уничтожают поздними абортами. И никто не знает, скольких из этих 90 тысяч уничтожили за деньги.
Добро пожаловать на аборт
Она долго не соглашалась встречаться с журналистом. Семь лет Екатерина Олеговна проработала акушеркой на “скорой помощи” и вдруг, неожиданно для всех, решила уволиться и... уйти в монастырь. Возможно, то, что рассказала Екатерина Олеговна, никак не связано с фетальной терапией. Но если такая связь все же есть, придется признать, что “аборт-машина” пытается вовлечь в орбиту своей деятельности службу экстренной помощи.
Лаборатория для работы со стволовыми клетками и фибробластами
- Не так давно моей подруге - тоже акушерке - предложили новую работу, - говорит Екатерина Олеговна. - Речь шла об обычном заборе анализов - надо было всего лишь брать кровь у беременных женщин. Нагрузка - пять часов в день, зарплата - 10 тысяч рублей в месяц, по нашим меркам просто невероятная. Место будущей работы - Центр планирования семьи и репродукции (ЦПСИР), что на Севастопольской. Она попыталась выяснить, за что, собственно, собираются платить такие деньги. И человек, который предложил ей эту работу, ответил: “У нас в ЦПСИР села какая-то контора. Они платят очень большую арендную плату. Эти анализы зачем-то нужны им. Ты можешь позвонить непосредственно туда и все узнать”. Она позвонила, и какая-то женщина из таинственной “конторы” объяснила, что речь идет о беременных женщинах, а 10 тысяч в месяц - это лишь начало. Подруга поинтересовалась, что будет впоследствии с этими женщинами. Получила ответ: “90 процентов беременных пойдут на прерывание ”. Разумеется, она отказалась, мы поговорили об этом, поохали-поужасались и забыли. А в июле у нас на работе объявляют: планируется общее совещание акушеров “скорой помощи” - быть всем, совещание курируется главврачом, он чуть ли не по головам всех сосчитает. В общем, страху навели. Собрались все акушеры со всех подстанций. Пришел на это совещание главврач ЦПСИР. Около двух часов рассказывал о своем центре: чем они занимаются, как роды принимают и т.д. В общем, информация, которая среднему медперсоналу, по большому счету, не нужна. А к концу совещания объявляет: у нас, мол, в центре теперь будет генетическая лаборатория. Одна уже действует на Опарина, 4, - это Центр акушерства и гинекологии, вторая - в клинике на Большой Пироговке. Специализация лаборатории - мертворожденные, зародыши с генетическими патологиями и болезнь Дауна. Главврач очень подробно рассказал, что им удается выявлять нарушения на стадии внутриутробного развития и “избавлять женщин от этих проблем”. Естественно, если ставится диагноз “болезнь Дауна”, женщина сразу же направляется на прерывание беременности. И у многих создалось ощущение, что приглашали всех как раз для того, чтобы прорекламировать эти “генетические лаборатории”. Во всяком случае, нас просили направлять женщин с подозрением на патологию плода именно туда . Когда я все это прослушала, у меня четко сложилось ощущение: новая генетическая лаборатория как-то связана с той работой, которую предлагали моей подруге.
Разумеется, ни в этом совещании, ни в предложениях главврача ЦПСИР нет никакого криминала. Но кто поручится за порядочность каждого конкретного врача? Или за профессионализм генетика? И что за странная “контора” предлагает десять тысяч рублей за забор крови из вены, который стоит максимум три?
Живой ребенок - сплошные убытки. На нем не заработаешь. А вот такие страшные для любой женщины слова, как “патология”, “уродство” и “мертвый плод”, - первый шаг к постоянному доходу. Последним шагом на пути к деньгам будет смерть нерожденных.
Светлана МЕТЕЛЕВА. "Московский комсомолец"
Современная медицина обладает инструментом, который разделил общество на два противоположных лагеря. Это фетальная терапия, которая использует материал эмбрионов и стволовых клеток. Вокруг данного метода множество мифов и страшилок. Средства массовой информации предлагают различные точки зрения на методы фетальной терапии, и большинство из них отрицательные в моральном аспекте. В статье попробуем разобраться в терминах и рассмотреть проблематику данного вопроса.
Стволовые клетки - что это?
Термин «стволовые клетки» был предложен российско-американским ученым Александром Максимцовым в 1909 году. Понятие использовалось в отношении предшественников клеток крови, которые образуются в костном мозге млекопитающих в период эмбрионального развития. Прошло всего сто лет, и сегодня современная медицина научилась их культивировать, использовать при трансплантации, репрограммировать в стволовые обычные соматические клетки.
В организме человека выделяют более 220 видов клеток и все они - производные недифференцированных стволовых клеток человека. Главные их свойства:
- Способность к самообновлению путем асимметричного деления, когда из одной стволовой клетки образуется две абсолютно идентичных материнской без их дифференцировки.
- Наличие дифференцирующего потенциала (потентности), то есть способность делиться с образованием специализированных клеток. В таком случае из одной стволовой клетки образуется две узкоспециализированных.
У этих клеток, как и у всех других, есть свой возраст - короткое «младенчество», быстро заканчивающееся «детство», стремительная «юность» и продолжительная «зрелость».
Стволовые клетки: младенчество
В начальном понимании стволовые клетки - это эмбриональные зародышевые клетки. Вспомним, с чего начинается наш организм. Оплодотворенная яйцеклетка (зигота) начинает делиться на бластомеры в геометрической прогрессии. На стадии 32 бластомеров (морула) все клетки являются тотипотентными стволовыми клетками. Что это значит? Что каждая из этих клеток может дать начало новому организму.
На стадии 128 бластомеров (бластула) стволовые клетки становятся плюропотентными - они приобретают частичную специализацию и уже дают начало зародышевым листкам, но сохраняют возможность стать любой клеткой организма. При этом они могут делиться неограниченное количество раз.
После стадии бластулы стволовые клетки «взрослеют» и могут дать начало только строго специализированным клеткам. И именно на стадии бластулы можно добыть эмбриональные стволовые клетки, но при этом разрушить и сам эмбрион. Сегодня в основном человеческие эмбриональные стволовые клетки получают из эмбрионов, которые остались «лишними» при искусственном оплодотворении.
Фетальные клетки - детство и юность стволовых
Из абортивного материала (6-21 недели беременности) получают фетальные стволовые клетки (от латинского «плод» - fetus). Эти клетки уже унипотентные - они развиваются в строго определенный тип и не могут делиться неограниченное количество раз.
Чем ранее срок формирования зародыша, на котором эти клетки получены, тем они более пластичны в плане деления и дифференцировки.
В которая собрана в период родов, находятся совсем «юные» стволовые клетки, которые могут превратиться в клетки крови, костей, нервной системы и другие. В маленьком объеме пуповинной крови их совсем немного, они быстро размножаются, и поскольку пока не перенесли вирусных атак и влияния негативных факторов внешней среды - иммунологически не созрели. Именно поэтому эти клетки - перспективное направление при трансплантациях. Их получают из банков стволовых клеток, где хранится замороженная пуповинная кровь доноров.
Зрелость стволовых клеток
Но и после рождения в человеческом организме есть небольшой запас этого «пластилина», который с возрастом уменьшается. Эти клетки нужны организму на случай «поломки», фибробласты способны превращаться в определенный тип клеток и замещать поврежденные участки органов и тканей. А кроме того, они стимулируют внутренний резерв организма на восстановление.
Они находятся в костном мозге, жировой ткани, других структурах организма. Именно они и являются аутентичным материалом при различных трансплантациях.
Специфика терапии
Стволовые клетки любого «возраста» можно применять при терапии патологий. Но тут есть своя специфика.
Терапия при помощи эмбриональных стволовых клеток, благодаря их тотипотентности, предлагает широкие перспективы. Но они плохо растут в питательных средах, с каждым делением накапливают генетические ошибки и при трансплантациях развиваются хаотично, часто приводя к образованию тератом (опухолей из эмбриональных тканей). Они способны к перерождению в раковые клетки и вызывают реакции отторжения, как и любые другие чужеродные для организма включения.
Фетальная терапия более предсказуема. Ведь эти клетки могут перерождаться в строго определенный тип. Но и здесь существует масса проблем. Не говоря об этической стороне вопроса, они также вызывают отторжение и живут очень недолго. Но, по мнению большинства ученых, это направление развития методик со стволовыми клетками наиболее перспективно.
Успешные методики
Первая успешная трансплантация с использованием стволовых клеток пуповины была проведена в 1987 году, когда пятилетний Мэтью Фарроу был исцелен от врожденного заболевания крови (анемии Фанкони). С того времени уже более 10 тысяч пациентов прошли такую терапию. Главный ее недостаток - минимальное (до 100 мл) количество крови, которое извлекается всего один раз. К преимуществам данных методов можно отнести возможность замораживания стволовых клеток с сохранением ими всех свойств на срок более 20 лет. А благодаря наличию банков стволовых клеток, есть возможность подобрать донорскую кровь.
Терапия собственными стволовыми клетками далеко не нова. Эта успешная методика вошла в медицину в 1969 году, когда была проведена пересадка костного мозга для пациента с раком крови доктором Э. Томасом (Сиэтл, США). Современные методики позволяют победить лейкемию у 80 % детей.
При аутологичной пересадке (собственными клетками) реакций отторжения нет. При аллогенной (от донора) трансплантации реакции отторжения возможны. Возможности размножения этих клеток на питательных средах открывают новые горизонты для медицины, которая уже сегодня использует данные методики при восстановлении костей и суставов, для регенерации тканей после ожогов.
Источники стволовых клеток
Исходя из вышесказанного, можно разделить все источники получения стволовых клеток на группы, взяв за основу один из признаков.
Если стволовые клетки берутся у донора, то они могут быть аутологичные (собственного организма), аллогенные (донор - другой человек), ксенотрансплантационные (донор - представитель другого биологического вида).
Если брать за основу место забора стволовых клеток, то они могут быть взяты из:
- Эмбриональных тканей.
- Фетальных тканей.
- Костного мозга.
- Пуповинной крови.
- Периферической крови.
- Жировой ткани.
- Поджелудочной и предстательной желез.
В этическом отношении, что совершенно ненаучно и надуманно, но иногда становится более весомым, чем все остальные аспекты, материал может быть нечистым (эмбрион или плод человека) или чистым (все остальные стволовые клетки). Хотя и в этом вопросе можно найти подводные камни и предположить, что все стволовые клетки могут иметь этически нечистое происхождение.
Победа над болезнью еще до рождения
Отдельное направление фетальной терапии - фетальная хирургия. Это технологии EXIT, что означает «частично внутри, вне матки». Это операции на плоде, связанном пуповиной с материнским организмом, которые проводятся после 28-й недели беременности.
Современные методы фетальной медицины следующие:
- Лекарственный метод. В таком случае лекарства вводятся непосредственно в пуповину. Например, кортикостероиды помогают развитию легких плода, если есть вероятность его рождения раньше срока. Применяется также при сердечной недостаточности плода и продлении беременности.
- Инвазивные методы. Это и переливания крови, и лазерная хирургия, и внутриутробное шунтирование, и операции на сердечных клапанах плода.
Фетальная хирургия ищет новые методики и, возможно, в скором будущем операции и болезни уйдут в прошлое.
Морально-этический аспект
Фетальная терапия - это трансплантологическая манипуляция. При этом она отличается от обычной трансплантологии, когда пересаживаются органы умерших людей, давших на это согласие при жизни, или доноров, добровольно согласившихся на данную процедуру.
В данном случае речь идет о заборе и использовании клеток плода, который уже сформировался в утробе матери. И таким образом, на поздних стадиях беременности, предшествует убийство. Ведь для фетальной медицины важно, чтоб клетки были взяты у абсолютно здорового плода, а значит, аборт производится совсем не по медицинским показаниям.
Широко распространенная практика поздних абортов, когда у ребенка пренатальная диагностика выявляет синдром Дауна, ставит перед женщиной устойчивое противоречие. Кроме того, диагностика не имеет 100 % гарантии верности результата. По некоторым данным из 200 обследованных плодов как минимум 2, а это 1 %, оказываются ложноположительно больными. Появление профессиональных «женщин-инкубаторов», которые за вознаграждение вынашивают ребенка до момента преждевременных родов, когда он не должен выжить, только подтверждает масштабы негативных мнений относительно этической стороны фетальной терапии.
При этом современная медицина позволяет сохранить жизнь ребенку, родившемуся даже на 19-й неделе. Но самый оптимальный срок 20-22 недели для фетальной медицины порождает схемы для поставки врачами абортивного материала. И эта проблема только подливает масла в огонь для борьбы реакционеров-моралистов и биологов-трансплантологов.
Любая женщина должна знать, что инвазивное вмешательство в период развития плода в 0,5-3 % приводит к его гибели или патологиям. И только тщательно взвесив все риски, необходимо принимать такое непростое решение.
Фетальная терапия в России
В центре Москвы, на улице Опарина-4, находится научный центр акушерства, гинекологии и прерионтологии имени В. И. Кулакова. Центр криозаморозки стволовых клеток находится здесь же. В этом же здании располагается и Лаборатория клинической иммунологии, которой руководит академик и автор патента по использованию эмбриональных и фетальных стволовых клеток Г. Т. Сухих.
О центре им. Кулакова и лаборатории Г. Сухих существует множество противоречивых отзывов. А всего в России функционирует порядка 30 подобного рода учреждений, которые работают с фетальным материалом.
Одно можно сказать с уверенностью: с развитием данного направления статистика абортов на поздних сроках (управляемое прерывание беременности) в России резко возросла. О том, связано ли это с тем, что наиболее перспективны для фетальной медицины клетки плода на сроках беременности от 18 до 22 недель, можно спорить. Но статистика абортов всегда существовала. Разве не лучше использовать этот материал во благо людям, чем просто его утилизировать?
Продукт фетальной медицины
Стоимость фетальной терапии впечатляет - один укол стоит 500-2 000 долларов. Это средство широкого спектра действия - излечивает недуги, начиная от болезни Альцгеймера и Паркинсона, пороков нервной системы, почек и других органов, заканчивая омоложением, ревитализацией, остановкой старения, повышением умственных способностей. Это одна сторона медали. Но есть и другая.
Фетальные клетки находят применение в косметологии (уколы молодости) и производстве косметики (маркировка Human или Fetal). Косметика с использованием тканей человеческих эмбрионов дорогостоящая и изготавливается в линиях французских, швейцарских, немецких производителей.
Но и это не все. Какие препараты делают из эмбрионов? Сегодня производится от 5 до 10 видов вакцин из данного материала - корь-свинка-краснуха, опоясывающий лишай, оспа, гепатиты. Есть данные о том, что разрабатываемая вакцина от ВИЧ также основана на работе с абортивным материалом.
Одна из лабораторий корпорации PepsiCo занимается разработкой модуляторов или усилителей вкуса из фетального материала.
Утилитарное использование абортивных клеток и тканей сегодня распространяется для лечения человека, а органы и ткани не рожденного ребенка носят статус «лекарственного средства». Экстракорпоральное оплодотворение и его результат - многоплодная беременность - также становятся источником получения эмбриональных стволовых клеток.
Статья на конкурс «био/мол/текст»: «Миша родился 12 февраля здоровым ребенком. Но в 1,5 месяца я стала замечать, что на всех фотографиях малыш занимает одну и ту же позу, как будто его ножки неподвижны. Уже через несколько недель нам поставили диагноз, посочувствовали и посоветовали начать планировать второго, здорового ребенка ». Из-за роковой комбинации генов Миша, как и остальные дети с этим заболеванием, был вынужден всю свою короткую жизнь бороться за каждое движение. Бороться отчаянно, изо всех сил, но в конце концов проиграть. Спинальная мышечная атрофия (СМА ) относится к числу генетических аномалий, перед которыми человечество пока бессильно. Однако успехи генной терапии, за которыми сегодня наблюдает медицинский мир, могут перевести и СМА, и другие тяжелые наследственные патологии в разряд излечимых. Более того - излечимых еще внутриутробно.
Генеральный спонсор конкурса - компания «Диаэм» : крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.
Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр .
«Книжный» спонсор конкурса - «Альпина нон-фикшн »
Природа ошибается, человек исправляет
Концепция генной терапии элегантна и красива, как все гениальное . Она заключается в доставке с помощью векторных систем здорового генетического материала в клетку с целью заменить им «ошибочные» гены, с которыми сопряжены различные заболевания (рис. 1).
«Биомолекула» уже писала подробно о том, какие возможности открывает генная терапия в лечении рака и наследственных аномалий, в частности, пигментного ретинита .
И если в 80-х годах прошлого века, когда о генной терапии заговорили довольно громко, ее теория многим казалась продолжением сценария ленты «Назад в будущее », то сегодня она стала реальностью, открывающей новые, поистине безбрежные перспективы.
Тем не менее очевидно, что генная терапия имеет ряд ограничений, особенно когда речь идет о наследственных заболеваниях. Прежде всего, патологический процесс в таких случаях может начаться еще внутриутробно. К моменту, когда заболевание, наконец, диагностируют, - а это порой происходит спустя годы после рождения ребенка, - могут развиться необратимые повреждения клеток и органов, что значительно сужает терапевтические возможности или вообще сводит их на нет .
Шанс решить эту проблему появился благодаря современной пренатальной диагностике, которая позволяет обнаружить хромосомные дефекты уже на ранних стадиях беременности. Получив любой фетальный материал с помощью инвазивных методик, можно быстро и достоверно диагностировать генетические заболевания. А в случаях с гемоглобинопатиями необходимость в инвазивных манипуляциях и вовсе отпадает: чтобы их выявить, достаточно исследовать фетальные ДНК, полученные из клеток крови матери .
Современные пренатальные диагностические методики в комбинации с достижениями генной терапии предоставляют уникальную возможность исправить «ошибку» природы и вмешаться в патологический процесс еще до необратимого повреждения клеток. Обеспечить лечение различных заболеваний ребенка в утробе матери или, по крайней мере, сдержать прогрессирование болезни, по всей вероятности, может фетальная генная терапия , или генная терапия плода .
Идея фетальной генной терапии далеко не нова: всего через несколько лет после первой попытки проведения генной терапии у взрослых, в 1994 году исследователи начали всерьез обсуждать применение инновационной методики внутриутробно . Сегодня, когда лечение генетических заболеваний в утробе матери уже практически превратилось из фантастической перспективы в реальность, опубликована масса работ, где подробно изучена фетальная генная терапия и ее преимущества по сравнению с генной терапией взрослых.
Пренатально vs постнатально
Предваряя вопросы о целесообразности внутриутробной коррекции генетической аномалии, сразу же остановимся на преимуществах генной терапии плода по сравнению с постнатальной генной терапией.
Широкие возможности воздействия на органы и системы
Известно, что при многих генетических заболеваниях (к примеру, буллезном эпидермолизе или кистозном фиброзе) бывает довольно сложно повлиять на основные звенья патологического процесса практически сразу после рождения. Коррекция же мутантных генов у развивающегося плода позволяет быстро увеличить популяцию стволовых клеток, обеспечив большой пул трансфицированных клеток и, как следствие, выраженный терапевтический эффект.
Упрощенное производство клинического вектора, переносящего генетический материал
Дозировка вирусного вектора, с помощью которого переносят генетический материал, зависит от массы тела. Благодаря малому размеру плода удается достигнуть гораздо более высокого биораспределения вектора при той же его дозировке, что в ходе генной терапии взрослого. Это позволяет сэкономить и время, и средства. Представить, насколько существенна экономия, помогают простые сравнительные данные: так, плод в 14–16 недель беременности (оптимальный срок индуцирования вектора) весит около 100 г, в то время как средняя масса тела взрослого составляет около 60 кг.
Повышение эффективности терапии за счет неполноценного иммунного ответа
Ряд исследований продемонстрировал, что гуморальный иммунитет к аденовирусам и аденоассоциированным вирусам (AAV) (рис. 2) определенных серотипов, которые обычно используются в качестве векторов, может приводить к неудаче при экспрессии трансгена . Это может стать одним из критических барьеров для успешной трансплантации.
В группу риска попадают около 50% взрослых, имеющих приобретенный иммунный ответ к этим вирусным векторам . Но даже при отсутствии чувствительности введение вектора у взрослых нередко приводит к развитию иммунного ответа, снижающего длительность и уровень трансгенной экспрессии. Так, после внутримышечной инъекции аденовирусного вектора с геном белка дистрофина взрослым мышам с миодистрофией Дюшенна образуются антитела к дистрофину , что сопряжено со значительным снижением эффективности экспрессии. В то же время плод в утробе матери иммунологически незрел, что позволяет доставлять вирусный вектор и трансгенный продукт без ограничения, которое накладывает иммунный ответ .
Очевидные преимущества фетальной терапии по сравнению с постнатальной коррекцией обеспечивают ее более высокую эффективность и целесообразность, особенно при тяжелых, опасных для жизни заболеваниях. Даже в случаях, когда полного излечения достигнуть невозможно, фетальная генная терапия может влиять на патологические звенья заболевания, облегчая его течение и улучшая прогноз. А, следовательно, именно она может стать единственной терапевтической альтернативой прекращению беременности для тысяч семей. Тем более что число заболеваний, которые потенциально могут оказаться под контролем при внедрении генной терапии плода в клиническую практику, поистине огромно.
Перспективы и возможности
Генная терапия плода, предположительно, способна взять под контроль множество опасных патологий. Лишь малая их толика представлена в таблице 1.
| Заболевание | Геннотерапевтический препарат | Целевые клетки и/или орган | Возраст манифестации заболевания | Распространенность | Продолжительность жизни |
|---|---|---|---|---|---|
| Кистозный фиброз | CFTR (трансмембранный регулятор) | Эпителиальные клетки дыхательных путей и кишечника | Третий триместр беременности | 1:4000 | Около 35 лет |
| Мышечная дистрофия Дюшенна | Дистрофин | Миоциты | 2 года | 1:4500 | 25 лет |
| Спинальная мышечная атрофия | Белок SMN | Мотонейроны | 6 месяцев (тип I) | 1:10 000 | 2 года |
| Гемофилия | Фактор свертывания крови VIII или IX | Гепатоциты | 1 год | 1:6000 | |
| Бета-талассемия | Глобин | Прекурсоры эритроцитов | До года | 1:2700 | До 20 лет |
| Болезнь Гоше | Глюкоцереброзидаза | Гепатоциты | 9,5 лет | 1:59 000 | Менее 2 лет |
| Дефекты цикла мочевины | Орнитина транскарбамилаза | Гепатоциты | 2 дня | 1:30 000 | 2 дня |
| Буллезный эпидермолиз | Коллаген тип VII | Кератиноциты | Рождение | 1:40 000 | При корректной терапии нормальная продолжительность жизни |
| Гипоксическая ишемическая энцефалопатия | Нейротрофические факторы | Кортикальные нейроны | Рождение | 1:1000 | При корректной терапии нормальная продолжительность жизни |
| Тяжелая внутриматочная задержка роста | Плацентарные факторы роста | Трофобласт | Плод | 1:500 | Несколько дней |
Кроме того, к числу патологий, которые, предположительно, могут поддаваться контролю с помощью фетальной терапии, относятся :
- Иммунодефицитные расстройства - синдром «голых» лимфоцитов , гипоплазия хряща, синдром Чедиака-Хигаши , хроническая гранулематозная болезнь , синдром Костмана , дефицит адгезии лейкоцитов, синдром Оменна , синдром Вискотта-Олдрича .
- Гемоглобинопатии - резус-болезнь, врожденная эритропоэтическая порфирия.
- Заболевания, сопряженные с дефицитом активности ферментов , - болезнь Гоше, болезнь Краббе , метахроматическая лейкодистрофия , мукополисахаридозы , болезнь Волмана , болезнь Ниманна-Пика .
- Другие - конгенитальный дискератоз , семейный гемафагоцитический лимфогистиоцистоз , инфантильный остеопетроз , синдром Швахмана-Даймонда и др.
Список заболеваний, которые могут оказаться «по плечу» фетальной генной терапии, поражает воображение: предположительно, эта методика позволит вмешаться в ранее неподвластные человеку патологические процессы, обусловленные моногенными заболеваниями. Их количество, по данным Всемирной организации здравоохранения, достигает десяти тысяч . Тем не менее важно учитывать существование ряда ограничений, и в первую очередь рисков для матери и плода, сопряженных с проведением внутриутробной генной терапии.
Страхи и риски
Специфические риски пренатального переноса генов кардинально отличаются от рисков постнатальной генной терапии. Они включают краткосрочные неблагоприятные реакции и долгосрочные постнатальные эффекты. Их актуальность обостряется в связи с тем, что гипотетически экспрессия генов плода может оказывать непредсказуемое действие как на пренатальное, так и на постнатальное развитие .
Прежде всего, непосредственно сама процедура переноса связана с увеличением вероятности выкидыша, хориоамнионита и преждевременных родов. В исследованиях зафиксированы воспалительные реакции на вектор, в частности, инфильтрация печени и некроз печени при фетальной генной терапии овец .
Успех фетальной генной терапии может быть нейтрализован иммунным ответом плода, и это несет определенные риски для конечного результата. Гуморальный и клеточный ответы на введение вектора или трансгенного белка при посредстве трансдукторных систем клеток может элиминировать продукты переноса или нивелировать трансгенную экспрессию. При этом в исследованиях продемонстрирована зависимость силы иммунного ответа от срока гестации. Значительные иммунные реакции на введение лентивирусного вектора на ранних и средних сроках беременности зарегистрированы не были, тогда как при введении аденовирусного вектора на поздних сроках наблюдался мощный гуморальный ответ против капсидного антигена .
Одна из чрезвычайно важных проблем фетальной генной терапии заключается в потенциальном риске, который возникает при передаче плоду донорских последовательностей ДНК. Поскольку векторная интеграция в зародышевые клетки, по всей вероятности, будет носить случайный характер, она теоретически может иметь катастрофические последствия для плода. По сути, ребенок, получивший внутриутробно донорский генетический материал, рождается мутантом. Этическая составляющая генной терапии тревожит умы ученых и богословов. Последние еще со времен рождения самой известной в истории науки овечки предупреждают об опасностях, которые несет человечеству вмешательство в замысел божий.
Еще один важный аспект обусловлен вероятностью мутагенеза в клетках плода, приводящего к дефекту какого-либо функционального гена, что в конечном счете может стать причиной теперь уже нового, приобретенного генетического заболевания или злокачественной опухоли. Ее вероятность выглядит еще более реальной с учетом данных исследования на мышах, в ходе которого экспрессия генов у зародышей мышей дала толчок развитию опухоли печени .
В этом контексте могут оказаться далеко не случайными результаты двух исследований, продемонстрировавших развитие серьезных побочных эффектов после успешной генной терапии Х-сцепленного комбинированного иммунодефицита: в первом случае была зафиксирована манифестация моноклонального лимфопролиферативного заболевания, а во втором - альфа/бета Т-клеточной пролиферации. И в первом, и во втором случаях ретровирусный вектор интегрировался в непосредственной близости от гена LMO2 в пролиферирующих Т-клетках .
Теоретически генная терапия ex vivo может быть более безопасной по сравнению с in vivo фетальным введением вектора. Хотя это и не исключает вероятность мутагенеза в клетках, которые ретровирально трансдуцируются in vitro , введение мутагена можно легче определять и контролировать. Тем не менее полностью исключить эти осложнения, увы, нельзя.
И, наконец, фетальная генная терапия повышает восприимчивость клеток зародыша к трансдукции . Низкоуровневая ретровирусная трансдукция в предшественники зародышевых клеток наблюдалась в мужских и женских гонадах после внутрибрюшинного введения вектора эмбрионам овец и обезьян соответственно . Анализ факторов, приводящих к непреднамеренной трансдукции, показал, что восприимчивость зародышевой ткани к ней зависит от гестационного возраста с более высокими показателями трансдукции на ранней стадии беременности .
С точки зрения потенциальных рисков очевидно, что фетальная генная терапия может быть обоснованным методом лечения только тяжелых генетических заболеваний, других вариантов коррекции которых не существует. И среди них, безусловно, болезнь Гоше, возможность внутриутробной генной терапии которой продемонстрировали в исследовании, опубликованном совсем недавно.
Первый пошел: болезнь Гоше
В июле 2018 года журнал Nature Medicine опубликовал результаты исследования на мышах, проведенного под руководством Симона Уоддингтона (Simon Waddington ) из лондонского Института женского здоровья. Результаты работы продемонстрировали эффективность фетальной генной терапии в лечении нейродегенеративных заболеваний и, в частности, болезни Гоше . Это самая частая форма среди редких наследственных ферментопатий, в основе которой лежит дефицит активности лизосомного фермента глюкозоцереброзидазы (рис. 3), обусловленный мутациями в гене глюкозилцерамидазы . В зависимости от характера мутаций, может развиваться тяжелая нейропатическая форма заболевания, манифестирующая с младенчества, или форма с более постепенным началом и менее выраженными симптомами. В то время как более легкие формы болезни Гоше хорошо поддаются заместительной терапии, тяжелая форма пока остается летальной. Признаки неизлечимой формы болезни Гоше появляются в первые месяцы жизни и включают прогрессирующую мышечную гипотонию, задержку и регресс психомоторного развития и другие неврологические признаки.
В ходе исследования Уоддингтон с соавторами продемонстрировал, что интракраниальное введение аденоассоциированного вирусного вектора 9 (AAV9) эмбриону мышей на 16 день гестации приводило к повышению экспрессии глюкозоцереброзидазы, что останавливало нейродегенерацию. При этом активность фермента в головном мозге была сравнима с таковой у здоровых мышей. Несмотря на то, что у больных грызунов все же диагностировался воспалительный процесс в головном мозге, они развивались достоверно лучше, чем мыши из группы контроля, которых пришлось усыпить через две недели после лечения из-за тяжести заболевания.
Мыши, подвергшиеся фетальной генной терапии, жили, по крайней мере, 18 недель, были фертильными и мобильными. Интересно, что введение вектора постнатально также облегчало течение заболевания, однако было менее эффективным, чем пренатальная экспрессия.
Поскольку AAV9 был способен проникать в мозг из кровотока, команда Уоддингтона провела еще один эксперимент, в ходе которого ввели значительно более высокую дозу вектора не в головной мозг, а непосредственно в кровь зародышей мышей. Мыши после экспрессии были в основном неотличимы от здоровых особей, но, поскольку по условиям эксперимента продолжительность их жизни составила только 55 дней, ученые не смогли сделать выводы о долгосрочной эффективности внутривенной генной терапии.
Эксперимент Уоддингтона стал самой сложной на сегодня работой, в ходе которой была проведена фетальная генная терапия у животных. Сегодня команда работает с корпорацией Apollo Therapeutics , объединившей усилия трех британских университетов и трех крупнейших фармацевтических компаний. Уоддингтон с коллегами преследуют новую цель: на сей раз перед ними стоит задача получить доклинические данные и потенциально протестировать лечение людей. И пока скептики размышляют над кругом возможностей применения фетальной генной терапии у человека, который может значительно сужаться из-за того, что болезнь Гоше не входит в пренатальные тесты, команда Уоддингтона уверенной поступью шагает в будущее. Будущее, где смогут выздоравливать дети с болезнью Гоше, миодистрофией Дюшенна, СМА и многими другими редкими, но сегодня, увы, неизлечимыми заболеваниями.
Литература
- 12 методов в картинках: генная инженерия. Часть II: инструменты и техники ; Immune responses to gene therapy vectors: influence on vector function and effector mechanisms . Gene Ther . 11 , S10-S17;
- Soyoung C. Gilchrist, Martin P. Ontell, Stefan Kochanek, Paula R. Clemens. (2002). Immune Response to Full-Length Dystrophin Delivered to Dmd Muscle by a High-Capacity Adenoviral Vector . Molecular Therapy . 6 , 359-368;
- Heather A. Hartman, Avery C. Rossidis, William H. Peranteau. (2018). In Utero Gene Therapy and Genome Editing . Curr Stem Cell Rep . 4 , 52-60;
- Anna L. David, Donald Peebles. (2008). . Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology . 22 , 203-218;
- Сводка с генотерапевтических фронтов. Новая стратегия нейтрализации гемофилии ;
- Charles Coutelle. (2008). Why Bother?: Is In Utero Gene Therapy Worth the Effort? . Molecular Therapy . 16 , 219-220;
- Mike Themis, Simon N. Waddington, Manfred Schmidt, Christof von Kalle, Yoahe Wang, et. al.. (2005). Oncogenesis Following Delivery of a Nonprimate Lentiviral Gene Therapy Vector to Fetal and Neonatal Mice . Molecular Therapy . 12 , 763-771;
- European Society of Gene Therapy (ESGT) Press release, Bernd Gansbacher. (2003). Report of a second serious adverse event in a clinical trial of gene therapy for X-linked severe combined immune deficiency (X-SCID) . J. Gene Med. . 5 , 261-262;
- Giulia Massaro, Citra N. Z. Mattar, Andrew M. S. Wong, Ernestas Sirka, Suzanne M. K. Buckley, et. al.. (2018). Fetal gene therapy for neurodegenerative disease of infants . Nat Med . 24 , 1317-1323.
